Ultrasonografía Abdominal.
Dra. Graciela ZEO

Linfonódulos
En los pacientes considerados oncológicos por la presencia de algún tipo de masa abominal, mamaria, cutáneas etc, es de fundamental importancia realizar una minuciosa evaluación de los linfonódulos. Infimas variaciones de tamaño y ecogenicidad pueden ser detectadas frente a procesos inflamatorios o neoplásicos.
Los linfonódulos normales son isoecogénicos con respecto al tejido circundante lo que dificulta su identificación en estado normal.
Para poder identificarlos es necesario utilizar transductores de frecuencias altas (7,5 MHz-10 MHz).


LNN ILIACOS MEDIALES
Con el paciente en decúbito lateral derecho comenzaremos las maniobras necesarias para encontrar estos linfonódulos que se hallan entre la A. ilíaca externa y la ilíaca Circunfleja. Para ello será necesario en primera instancia visualizar la A.Aorta Desde el riñón izquierdo en corte longitudinal se ubicará la pelvis renal y desde allí la vasculatura que nos llevará hacia la A. Aorta. El corte realizado es longitudinal al paciente. Sobre la arteria se verá otra imagen tubular que corresponde a la V.Cava.
En este lateral la vena se localiza hacia dorsal por lo que en la pantalla la veremos hacia abajo (La parte superior de la pantalla corresponde a Ventral y la inferior a dorsal).
Una vez que encontramos la arteria nos dirigimos caudalmente en busca de la bifurcación.
Para evaluar el lado derecho colocamos al paciente en decúbito lateral izquierdo y realizamos la misma maniobra tomando como referencia el riñón derecho.


LNN AORTOLUMBARES Pre y Pos renales:

Desde el decúbito lateral derecho y con la maniobra ya descripta para los I.Mediales trataremos de ubicar estos LNN; a partir del riñón izquierdo y su pedículo vascular prestaremos especial atención hacia craneal y caudal del mismo lugar de asiento de estos Lnn.
Colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo se efectuará igual maniobra desde el arco costal o último espacio intercostal, en relación con el riñón derecho
.

LNN ESPLENICOS

Se puede trabajar con el paciente en decúbito dorsal o lateral derecho. Ubicando el transductor 2 a 4 cm por detrás del cartilago xifoides y levemente hacia la izquierda en busca del bazo. Una vez logrado el objetivo pondremos énfasis en la localización de la vasculatura. En relación con la cara visceral de este órgano se encuentran los vasos esplénicos, zona donde se pueden identificar los linfonódulos que nos ocupan.


LNN HEPATOPORTALES Y PANCREATICODUODENALES

Con el paciente en decúbito dorsal colocamos el transductor inmediatamente caudal al cartílago xifoides. En un corte transversal al abdomen se obtiene la imagen hepática. partir de aquí se busca la vesícula desplazando el transductor hacia la derecha. Una vez obtenida la imagen se sigue el colédoco, el duodeno y el píloro, movilizando el transductor con lentitud.
Debe prestarse especial atención en la localización de los linfonódulos en relación con el colédoco ,V. Porta y primera y segunda porción duodenal.

LNN MESENTERICOS
Los encontraremos en un barrido abdominal, en relación con el intestino. Se debe prestar atención en no confundirlos con neoplasias intestinales.


Consideraciones Generales

Los linfonódulos ilíacos mediales pueden encontrarse aumentados en casos de prostatomegalias neoplásicas, piómetras ,etc.
Siempre será la histopatología quien determine la naturaleza de la lesión.
Los tamaños que podemos encontrar variarán desde pocos cm a valores que muchas veces superan el tamaño de la pantalla.Su ecoestructura puede ser homogénea, hipoecogénica o de moderada a notoriamente heterogénea con zonas hipo o anecogénicas que corresponden a áreas de necrosis o hemorragias.
Los inconvenientes con los que nos encontramos son prostatomegalias, esplenomegalias, colectas o masas de gran volumen que no permiten una correcta identificación de los linfonódulos a menos que estos tengan gran tamaño.
Por la presencia de gas en intestino es difícil la ubicación de los LNN gástricos que se encuentran escondidos en la curvatura menor. Una forma de mejorar la imagen y tener una guía es administrar pequeñas cantidades de agua al paciente: el burbujeo de la misma nos permite tener un punto de referencia.
Para una correcta evaluación de los linfonódulos debemos utilizar frecuencias altas a excepción de perros mayores de 40 kg.
Frente a un paciente oncológico debemos realizar un seguimiento continuo , a manera de estudio secuencial que permita no solo evaluar la evolución de la enfermedad sino también ver los resultados de los tratamientos quimioterápicos ,lo mismo en procesos inflamatorios o infecciosos.
Debe quedar bien claro que con la ultrasonografía solo se determina la presencia de la linfoadenopatía sin lograr la especificidad neoplásica. También debemos considerar que la ausencia de LNN no da seguridad de falta de compromisos oncológico.


Masas abdominales

Frente a un paciente con masas abdominales debe como primera medida realizarse una correcta evaluación del abdomen para posteriormente determinar a que órgano corresponde o en relación a que estructuras se encuentra.
Dentro de las masas que con más frecuencia se examinan mencionaremos

Bazo
Las patologías esplénicas pueden ser focales o difusas.
Focales : abscesos, infartos, necrosis neoplasias que se manifiestan como áreas hipo o anecogénicas de ubicación variable, aunque con más frecuencia se encontrarán próximas a los vasos.
Difusas : hemangiomas/sarcomas, linfomas etc.
En el caso específico de los caninos es importante destacar la particular estructura que adquiere en el linfoma este órgano. Veremos un tramado granular grueso semejante a la trama de un panal, esto estará acompañado por una variable cantidad de linfonódulos.
En el caso de los hemangiomas/ sarcomas la estructura homogenea del bazo se encuentra reemplazada por estructuras hipo o anecogénicas de distribución difusa.

Hígado
Patologías focales: abscesos, necrosis, metástasis, quistes. Resulta difícil diferenciar ecográficamente las tres primeras imágenes dado que son estructuras de contorno irregular, heterogéneas, generalmente hipoecogénicas. Los quistes se presentan con contorno definido y es el refuerzo posterior el que permite confirmar el diagnóstico.
Deben buscarse quistes hepáticos en casos de cistoadenomas renales o de riñones poliquísticos en felinos.
Patologías primarias: colangiocarcinoma, carcinomahepatocelular etc
Metástasis: carcinomas, adenocarcinomas, linfomas, provenientes de neoplasias pancreáticas ,esplénicas o duodenales.
Independientemente de encontrarnos frente a procesos focales o difusos será siempre la biopsia quien indique la naturaleza de la neoplasia.
En los casos donde encontramos líquido libre una citología del mismo puede orientarnos.


Estómago intestino:

No es el método de diagnóstico ideal, un estudio contrastado confirmará en muchos casos el diagnóstico ecográfico.
Para realizar una correcta evaluación del estómago es necesaria la presencia de líquido el cual podrá ser administrado durante el estudio.
Las patologías más frecuentes son los carcinomas, leiomiomas y en el caso de felinos los linfomas intestinales.
La imagen que nos llevará a la sospecha de una neoplasia intestinal es la pérdida de estratificación la cual con el uso de una frecuencia adecuada puede ser fácilmente identificada. En un paciente normal veremos : contacto de mucosa, mucosa submucosa muscular y serosa.
La presencia de líquido acompañada de una masa también es un signo de obstrucción o neo.

Aparato genital femenino

Los tumores más comunes del ovario son adenocarcinomas, tumores de células de la Teca , teratomas,estos pueden estar acompañados por formaciones quísticas y áreas de necrosis .En los casos de ovarios con una imagen ultrasonográfica sospechosa de poliquistosis se deberá siempre remitir la pieza para su análisis histopatológico.
Tanto los adenocarcinomas como los de las células de la Teca pueden provocar ascites hemorrágica, es por ello de suma importancia el análisis del líquido ascitico..
Las neoplasias que se pueden encontrar en útero son adenocarcinomas, leiomiomas y tumores de Sticker, siendo todas poco frecuentes . Los Tumores de Sticker se presentan como zonas hipoecogénicas en el cuello o cuerpo uterino. Las imágenes son similares a los granulomas por lo que podemos valernos de una citología vaginal para llegar al diagnóstico.

Aparato genital masculino
Las neoplasias testiculares producen un bajo índice de metástasis, los más frecuentes son seminomas, tumores de células de Sertoli, Tumores de células de Leydig.

Próstata:
Los adenocarcinomas, linfomas, etc son algunas de las neoplasias más frecuentes
. No necesariamente encontraremos una glándula aumentada de tamaño marcadamente heterogenea .
En los casos de pacientes orquidectomisados que presentan poca disminución del tamaño prostático post castración es imprescindible la realización de una biopsia para descartar la presencia de una neoplasia.


Vías urinarias:

Riñones
Dentro de las neoplásias la más frecuente en felinos corresponde al linfoma donde veremos un aumento de la ecogenicidad cortical con una ecoestructura en algunos casos nodular.
Los nefrobastomas, adenocarcinomas, hemangiosarcomas son más frecuentes en caninos, la pérdida de relación cortico medular y la alteración de la arquitectura normal del órgano dificultan en muchos casos la identificación del riñón.
Será la biopsia la encargada de determinar la naturaleza de neo.
Uréteres no es un buen método de diagnóstico, solo podremos determinar si está o no dilatado y en la mayoría de los casos no se podrá evaluar en todo su recorrido dado su tamaño y posición anatómica.

Vejiga:
Para una correcta evaluación debe estar distendida, para ello solicitaremos al propietario la retención de orina 2 hs antes del estudio o mediante una sonda inyectaremos solución fisiológica. Si el contenido es escaso la pared se verá siempre engrosada,
En algunos cuadros en que la cistitis produce irregularidad de la pared vesical , puede realizarse una biopsia guiada para diferenciar un proceso netamente inflamatorio de una neoplasia .En algunos casos el propietario no acepta en primera instancia la biopsia, procederemos entonces a un control post tratamiento , si las imágenes persisten debe biopsiarse.
Las neoplasias más frecuentes son carcinomas de células de transición y los hemangiosarcomas



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