Radiología en Pacientes Oncológicos.
Med. Vet. Elena B. D 'Anna

La radiología es un método complementario de diagnostico de gran utilidad en pacientes oncologicos y sus indicaciones se basan principalmente en tres ítems fundamentales :
-Detección de una neoplasia primaria
-Evaluación de la posibilidad de metástasis
-Control evolutivo de la neoplasia ya sea primaria o secundaria
La información aportada por este método , así como también la aportada por la ultrasonograía , consiste en un detalle descriptivo de la imagen, su ubicación y muchas veces su evolución en el tiempo.
La descripción de la imagen radiológica pocas veces confirma el diagnostico, ya que la mayoría de las veces sugiere, infiere o permite la sospecha del diagnostico de una neoplasia y solo un diagnostico histopatológico o anatomopatológico permite su confirmación.
Cabe mencionar que no existe una única manifestación radiológica de una neoplasia , sino que las neoplasias se manifiestan de diferente manera según sea el órgano afectado.
Básicamente los parámetros que se tienen en cuenta para la interpretación radiológica son las alteraciones de la forma, tamaño, posición y densidad.
En los tejidos blandos predominaran las imágenes de masa ( o de ser una neoplasia infiltrativa puede existir un agrandamiento simétrico del órgano : ej hepatomegalia), mientras que en el tejido óseo predominaran las lesiones de tipo mixto, osteoproliferativas u osteolíticas.
La radiología no es un método ultraespecífico para el diagnostico de una enfermedad neoplásica ya que permite un diagnostico descriptivo de la lesión y no un diagnostico histopatológico de la misma.
Tenemos la posibilidad de realizar estudios simples y contrastados que muchas veces nos permiten ser mas específicos en el diagnostico de las lesiones
Así como no podemos realizar un diagnostico citológico de la lesión tampoco podemos discriminar neoplasias primarias de secundarias salvo en dos tipos de lesiones que son patognomónicas del secundarismo que son la imagen de suelta en globos, y la metástasis óseo de carcinoma prostático).

Vamos a ir organizando la Radiología en pacientes oncologicos según las regiones topográficas del organismo y para eso las dividimos en
-neoplasias del tórax
-neoplasias del abdomen
-neoplasias del esqueleto axial y apendicular

Las neoplasias en tórax las dividimos en neoplasias del continente y del contenido.
Llamamos continente a la pared torácica ( costillas y músculos intercostales), esternón, diafragma y columna torácica y contenido al pulmón, mediastino, espacio pleural y silueta cardiaca entendiendo por silueta cardiaca al conjunto del corazón y grandes vasos.
Vamos a comenzar hablando de continente torácico.
Se llaman masas extrapleurales a las originadas en el espacio entre la pleura y la pared torácica.
Las estructuras comprometidas en este espacio potencial son : costillas, grasa, tejido conectivo, esternebras, músculos, vasos sanguíneos y nervios .

Estas masas no comprometen a la pleura sino que protruyen hacia la cavidad pleural. Su Su superficie es lisa y sus márgenes son mas definidos que las masas pulmonares. La morfología de las mismas es convexa y muchas veces la superficie de la masa observada en la pared costal implica la misma extensión hacia el interior de la cavidad torácica
Su diámetro transverso es similar al diámetro longitudinal.

Existen otras con compromiso óseo las cuales suelen acompañarse de reacción perióstica con o sin destrucción de las costillas o esternebras.

Ej: de estas masas son las Neoplasias de costillas (condrosarcoma, fibrosarcoma y
osteosarcoma)
Neoplasias de origen mieloide (mieloma múltiple y
reticolosarcoma)
Metástasis en costillas
Exostosis cartilaginosa múltiple.
También incluimos dentro de esta clasificación a lesiones benignas como el lipoma, hematoma ,absceso, y granuloma de la pared costal.
Otras lesiones de similares características radiológicas son las reacciones a heridas punzantes de la pared torácica.
Todas estas lesiones benignas tienen la misma apariencia radiológica y no se pueden diferenciar unas de otras .

Podemos diferenciar lesiones benignas de malignas cuando tienen compromiso óseo.
El compromiso óseo de las costillas es un signo patognomónico de masa extrapleural.
Los diagnósticos diferenciales de las masas extrapleurales son :
n abscesos pleurales
n neoplasias pleurales
n fluido atrapados en el espacio pleural
n neoplasias pulmonares subpleurales primarias o secundarias
n /linfoadenopatia esternal

-uniones costocondrales ensanchadas en razas condrodistroficas,
-formación de callo fracturario en fracturas de costillas de vieja data
-radiodensidades del subcutáneo o piel.

Es muchas veces útil la fluoroscopia que permite visualizar que las masas extrapleurales tiene un movimiento sincrónico con la pared torácica independientemente del pulmón.

Dentro de lo que denominamos contenido toráxico incluimos :
- Masas mediastinicas

La diferenciación de las masas mediastínicas se basa en la identificación de la localización de las mismas en las diferentes 5 regiones del mediastino. Las regiones mas comunes de ubicación en el canino de una neoplasia mediastínica, son :
la región cráneo-ventral y la región peri-hiliar.
Las masas cráneo-dorsales son mas frecuentemente vistas en animales jóvenes.
En los gatos sin embargo las masas mediastínicas se ubican frecuentemente en la región cráneo-ventral.
Según sea la región del mediastino que esta afectado será diferente el origen de la neoplasia y veremos a continuación como podemos hacer un diagnóstico diferencial lo mas especifico posible.
FIG 1







La región N 1 o región cráneo-ventral o precárdiaca contiene al timo y linfonódulos.
La región 2 o cráneo-dorsal ( desde la V.C.C hasta la columna ) contiene linfonódulos, traquea y esófago
La región 3 o peri-hiliar es la región del hilio pulmonar y la base del corazón
La región 4 o región dorso-caudal entre la V.C.C y la espina contiene al esófago, aorta descendente y la región 5 o caudo-ventral o post-cardiaca llamada también receso mediastínico , esta localizada entre el borde cardiaco caudal y en ventral de la VCC.
Como se manifiestan las masas en el mediastino ?







Se pueden visualizar como una masa focalizada originada de una estructura en particular (ej : un linfonódulo) o bien manifestarse en forma difusa ocupando una o mas regiones del mediastino(ej :linfoma multicéntrico)
Debemos tener en cuenta a la hora de interpretar el mediastino , las variaciones que existen según la raza, estado de obesidad del paciente, edad, y en los gatos sobre todo , en los cuales en el mediastino craneal se deposita grasa que hace que lo veamos mas ancho y mas denso que lo normal.



SIGNOS RADIOLOGICOS DE LAS MASAS MEDIASTINICAS SEGÚN LA REGION

-Masas cráneo-ventrales :
_Perdida de la lucidez en el espacio que existe en craneal del corazón, generando muchas veces contacto con el borde cardiaco craneal, que hace imposible distinguir sus limites
( signo de la silueta positivo).
-Desplazamiento dorsal y compresión de la traquea
-Desplazamiento caudal de los lóbulos apicales del pulmón.
Ej de masas son :
-Linfomas
-Timomas
-Tumores de tiroides ectópicas
Las lesiones benignas como abscesos, granulomas, lipomas, edema o hemorragia mediastínica, o quistes se manifiestan radiológicamente en forma similar a las neoplásicas y solo una punción biopsia puede realizar un diagnostico diferencial.
El diagnostico diferencial con otras imágenes que se proyectan en dicha area , pero son de origen "extramedistinico" a tener en cuenta es :
-obesidad,la existencia del timo en animales jóvenes, un arco aórtico prominente, consolidación de los lóbulos craneales del pulmón, superposición de los músculos del braza, efusión pleural localizada, tumores de costillas, neoplasias de lóbulos apicales del pulmón, tumores esternales.

-Masas cráneo-dorsales
Signos radiológicos :
-desplazamiento ventral o hacia la derecha de la traquea y del corazón.
-signos de la silueta positivo con la porción ascendente o descendente de la aorta.
Ej de estas lesiones son tumores paraespinales, tumores neurogénicos, y quemodectomas.
Existen otras lesiones como las dilataciones esofágicas o los aneurismas de aorta que producen un "efecto de masa" en el mediastino cráneo- dorsal.
Los diagnósticos diferenciales que podremos plantear en esta región del mediastino son :
los tumores espinales , los tumores de costillas y los tumores intratraqueales

Masas peri-hiliares :
Signos radiológicos :
-Aumento de la densidad peri-hiliar.
-Desplazamiento acentuado de la porción distal de la traquea, con compresión de su lumen.
-En la proyección dorso-ventral se observa un mayor angulo entre los bronquios principales una vez que se bifurco la traquea
-Desplazamiento dorsal del esófago, muchas veces con compromiso de su luz.
Ej :linfoadenopatías metastásicas, linfomas, quemodectomas de la aorta o de la base cardiaca, tumores de tiroides o paratiroides ectópicas.



Lesiones benignas que dan una imagen similar desde el punto radiológico y que solo con una punción biopsia puede ser diferenciadas son : mediastinitis, linfoadenopatias inflamatorias, cuerpos extraños en esófago.
Diagnostico diferencial :
Dilatación de la aorta o de la arteria pulmonar
Absceso o granuloma pulmonar
Tumores pulmonares
Agrandamiento del atrio izquierdo
Tumores de la aurícula derecha
Edema pulmonar peri-hiliar


-Masas caudo-dorsales :
Signos radiológicos :
-Desplazamiento dele esófago con compromiso de su luz.
-Signode la silueta positivo con el diafragma
Ej : tumores esofágicos, tumores neurogénicos.
Lesiones benignas con imágenes similares :divertículo esofágico, cuerpos extraños esofágicos, granulomas, hernias hiatales.
Diagnostico diferencial :
masas o consolidación del pulmón
hernias diafragmáticas
masas paraespinales

-Masas caudo-ventrales :

Signos radiológicos :
-Desplazamiento de la VCC.
-Signo de la silueta positivo con el contorno cardiaco caudal o el diafragma.


EJ : absceso o granuloma mediastinico
quiste pericárdico
hernias intramediastínicas
hernia peritoneopericardica
Diagnostico diferencial :
consolidación de un lóbulo accesorio,tumores de costillas, abscesos de costillas,
hernias diafragmáticas verdaderas.

Generalmente las neoplasias mediastínicas se asocian a efusión pleural , lo cual muchas veces hace mas difícil su evaluación radiológica.

Existen estudios que pueden aportan mayor información para el diagnostico de las neoplasias mediastínicas como la esofagografía ya que con la administración de contraste podemos diferencial cuerpos extraños, tumores esofágicos o bien visualizar si compromete la pared del esófago.



La fluoroscopia permite visualizar los movimientos respiratorios, también permite realizar los angiogramas o angiocardiogramas para ver si la masa en cuestión tiene compromiso vascular.


QUEMODECTOMA :O tumor de la base cardiaca o tumor del cuerpo aórtico.

Estos tumores involucran el área del arco aórtico aunque pueden ocurrir en otras localizaciones(tumores del cuerpo carotideo).
Generalmente es un tumor de la adventicia de la aorta y se encuentra dentro del saco pericardico. Ocupa el espacio entre la aorta y la arteria pulmonar. O entre la aorta y el atrio izquierdo o aurícula derecha.
Como se ubican dentro del saco pericardico pueden invadir al miocardio o a los grandes vasos.
Las razas mas afectadas son el boxer, boston terrier y en general todos los braquicefálicos.. Se presenta en animales mayores de 8 a y mas en machos que en hembras con una relacion7 :1.
Pueden no dar sintomatologáa clínica y ser un hallazgo de necropsia bien pueden producir falla cardiaca congestiva, efusión pericárdica, pleural, disnea , tos, y edema de los miembros.







Signos radiológicos :

-masa sobre la base del corazón superpuesta al arco aórtico
-traquea elevada dorsalmente sin compresión de la misma.
Debe alcanzar un tamaño considerable para ser detectada radiológicamente ya que mide entre 0,5 y 12 cm
se puede calcificar
Diagnostico diferencial :
-LNN hiliar(coccidioidiomicosis-TBC-otras fungicas)
-LFS
Carcinoma bronco génico


NEOPLASIAS ESOFAGICAS :

Son raras en caninos y felinos. Las que se presentan más frecuentemente son el osteosarcoma, el leiomiosarcoma y el fibrosarcoma como consecuencia del spirocerca lupi , que es un parásito enzoótico del EEUU.
No obstante el numero es muy bajo.( de 5854 perros , solo 19 tuvieron neoplasias esofágicas .)
Se ha reportado también el carcinoma de células escamosas en gatos y el adenocarcinoma
El esófago puede ser invadido por los carcinomas tiroideos , por neoplasias pulmonares o por neoplasias gástricas.
Los signos radiológicos de las neoplasias esofágicas son :
-disminución dela motilidad esofágica con acumulación de gas o de medio de contraste en craneal del tumor.
-En estudios simples solo puede reconocerse si es intraluminal o produce un engrosamiento focalizado de la pared ( intramural).
La esófago grafía sirve para determinar la extensión del tumor, y las alteraciones estructurales ( alteraciones en las fibras musculares, presencia de engrosamientos focalizados, nodulos).

Diagnostico diferencial :
-Granulomas por spirocerca lupi
-Divertículos












NEOPLASIAS TRAQUEALES :


Son raras en perros y gatos.
Las neoplasias traqueales mas comunes son los osteocondromas ,osteosarcomas,
y condrosarcomas
Se han descripto con menor frecuencia un adenocarcinoma , un linfosarcoma,
y el carcinoma de celulas escamosas.
También se dan las invasiones por tumores localizados contiguos a la traquea como por ej tumores tiroideos o de la base cardiaca.
Las neoplasias traqueales se manifiestan radiologicamente como una masa que protruye hacia la luz de la traquea visible por el contraste que brinda el aire intraluminal, o bien en forma difusa invadiendo los anillos traqueales , lo cual hace mas difícil su detección radiológica.
Diagnostico diferencial :
-estenosis traqueal( consecuencia de heridas punzantes, mordeduras,o intubaciones traqueales repetidas)
-granulomas traqueales(por spirocerca lpi o filaroides osleri). No siempre se detectan radiologicamente y pueden ser delineados con la administración de contraste iodado.
-cuerpos extraños -radio-opacos ( visibles en Rx simples)
-radiolúcidos ( se detectan con contraste iodado)


PLEURA Y ESPACIO PLEURAL :


La pleura tanto parietal como visceral no son visibles radiologicamente en condiciones normales.
La presencia de fluido en el espacio pleural permite la visualización de las cisuras pleurales y puede estar o bien libre o encapsulado dentro del espacio pleural.
Ahora bien, desde el punto de vista radiológico no puede detectarse si se trata de transudados, sangre, exudados, protórax, quilotorax, etc.
Solo con una toracocentesis podremos llegar al diagnostico definitivo.
La comprobación de células neoplásicas en el espacio pleural puede indicar neoplasia primaria o secundaria pleural o bien neoplasia mediastínica, pulmonar o extrapleural.

Signos radiológicos :
-aumento de la densidad de los campos pulmonares en la porción ventral de la cavidad torácica que oscurece la visualización de la silueta cardiaca.
-retracción de los contornos lobares desde la pared torácica.
-redondeamiento de los ángulos costofrenicos.
-visualización de las cisuras pleurales.






Se pueden realizar RX en estación o bipedestación con la finalidad de desplazar los fluidos cuando estan libres en la cavidad pleural con la finalidad de evaluar el parénquima pulmonar y el mediastino. Otra posibilidad es la punción evacuatoria previo al estudio radiologico , la cual aportara datos sobre el tipo de células encontradas y permitirá evaluar los componentes del contenido torácico con mayor precisión.

Diagnostico diferencial :

-Efusiones pleurales de otros orígenes : torsión lobar, PIF, 2rio a cardiopatías descompensadas, trauma, pleuritis, quilotorax por ruptura del ducto toráxico,
hemorragias,hipoproteinemias..
-hernias diafragmáticas
-grasa mediastínica en animales obesos
-engrosamiento/calcificación de las cisuras pleurales

NEOPLASIAS DEL PARENQUIMA PULMONAR :

Las enfermedades pulmonares se manifiestan radiologicamente por un aumento de la densidad que puede ser o bien en forma difusa o bien en forma estructurada. El diagnostico radiológico de las mismas se basa en clasificar
1)tipo de lesión :solitaria o múltiple
2)localización de la lesión :periférica, hiliar, apical
3)extensión de la lesión
4)compromiso de otros órganos
Las neoplasias pulmonares también responden a los diferentes patrones pulmonares, y aunque el mas común es el patrón intersticial , tan bien se presentan en forma mas difusa respondiendo a un patrón de tipo alveolar como el carcinoma bronquiolar o alveolar..
Dentro del patrón intersticial podemos clasificarlo en estructurado y no estructurado.

Estructurado :

Consiste en imagenes redondeadas de contornos netos que de acuerdo al tamaño podemos clasificarlo en :
miliar :menor a 0,5 mm
Nodular : entre 0,5mm y 4 cm
Masa : mayor a 4 cm
Dichas imágenes pueden ser solitarias o multiples..
Las lesiones solitarias son nodulares o masas, y no miliares, ya que las mismas siempre se presentan en forma múltiple.
Cuando son solitarias es mas factible pensar en neoplasias primarias y cuando son multiples es posible que sean secundarias.






Cuando las lesiones no tienen bordes definidos generalmente son infiltrados inflamatorios o infecciosos, infartos o consolidación.
Cuando las lesiones que tienen un centro radiolúcido corresponden a lesiones de tipo
cavitaria ( absceso o granuloma).

Diagnostico diferencial de las lesiones pulmonares
:

-miliares : corresponde a metástasis miliar(generalmente de adenocarcinomas o LFS) o bien neumonía fúngica(coccidioidiomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, TBC.)
-nodulares : metástasis en " suleta en globos"
-masas :-abscesos
-granulomas (fúngicos-TBC-por cuerpos extraños ,bacterianos)
-neoplasias pulmonares(carcinoma broncogénico)
-quistes


El patron miliar en enfermedades agudas o crónicas indica diseminación hemática o linfática ya sea de la bacteria u hongo que le dio origen a la enfermedad o bien de las células neoplásicas ( ej ; metástasis linfática).
Cuando el origen es fúngico generalmente se asocia a la existencia de linfoadenopatía hiliar.
Las imágenes miliares muchas veces tantas que tienden a coalescer formando una imagen de aspecto conglomerado.
Debemos considerar como diagnostico diferencial de las imágenes miliares a los osteomas pulmonares(que son imágenes densas, redondeadas, generalmente de tejido fibrotico que quedan como consecuencia de una neuropatía )y otro diagnostico diferencial son los vasos sanguíneos cortados transversalmente.

Las imágenes nodulares son prácticamente en su totalidad de origen metastático
Tener en cuenta como diagnostico diferencial la salida de los grandes vasos cortados en forma transversal o bien la presencia de imágenes bronquiales con infiltrados en su luz cortadas en forma transversal (aunque es raro que obstruya la totalidad de la luz bronquial).

Las masas pulmonares, como ya hemos mencionado pueden ser únicas o multiples.
Cuando son únicas , generalmente pensamos en :abscesos, quistes, granulosas o neoplasias primarias.
La neoplasia primaria mas común del pulmón que se presentan como una imagen solitaria es el carcinoma broncogénico.

Existe otra manifestación de las neoplasias pulmonares que corresponden a un patrón
no estructurado , las cuales no tienen contornos definidos e infiltran al pulmón en todos sus componentes , pasando a corresponder a una lesión que responde a un patrón mixto.
Se da tanto en lesiones primarias como secundarias.
En el caso de las primarias el mas común es el carcinoma alveolar o bronquiolar y su imagen radiológica puede ser fácilmente confundida con una bronconeumonía crónica.
Dentro de los secunadarios tenemos al linfosarcoma difuso o linfangitis carcinomatosa, y representa una forma fulminante de enfermedad metastasica.Dicha entidad generalmente va acompañada de linfoadenopatias mediastínicas.

NEOPLASIAS DEL ESQUELETO AXIAL Y APENDICULAR


La radiología juega un rol fundamental en el diagnostico de las neoplasias oseas.
Cuando sospechamos de una lesión neoplásica en un hueso tomamos RX , generalmente en ambas incidencias y tenemos en cuenta una serie de parámetros :
-definir la ubicación anatómica de la lesión :localizamos si esta ubicada en huesos largos o en cráneo, carpo o tarso.
-determinar si la lesión es localizada o difusa
-clasificar la lesion según sus signos radiológicos y elaborar diagnósticos diferenciales :
describiendo la lesión por los cambios en la forma, tamaño, contornos, numero y radioopacidad.
Incorporamos aquí un concepto muy importante a la hora de determinar una lesion osea y clasificarla que es la agresividad.
Las neoplasias óseas se caracterizan por ser lesiones agresivas con osteogenesis ,
ostóolisis o combinación de ambas. Se expanden generalmente rápidamente hacia el tejido sano y no provoca una respuesta reparatriz efectiva por parte del huésped.
Existen otros parámetros a tener en cuenta que son establecer las características de los bordes o limites de la lesión y definir la zona de transición entre el tejido normal y en enfermo. Por ultimo debemos definir el ritmo al que se producen los cambios, por lo que se hace imperioso los controles evolutivos de la lesión.

Cabe mencionar que el signo radiológico mas incipiente de"neoplasia ósea " es la alteracion de la estructura osea como consecuencia de la resorción de las trabeculas por estimulación osteoclástica directa, por lo tanto visualizaremos una perdida de la opacidad ósea por la remoción del mineral.


No siempre coincide la manifestación radiológica con la clínica y se dice que existe un lapso de 10 días entre la alteración histológica del hueso y la manifestación radiológica de la osteolísis.
La osteoísis puede ser focalizada o generalizada. Generalmente las neoplasias se manifiestan en forma localizada y la forma generalizada de osteolisis corresponde a enfermedades de tipo metabólicas, endocrinas ( osteopenia-osteoporosis-desmineralización ósea generalizada).
La osteólisis focalizada se presenta de tres formas :

-osteólisis geografica o circunscripta :foco solitario de ostólisis con bordes netos y definidos. Puede tener compromiso de la cortical o puede estar remodelada por acción del periostio. La destrucción de la cortical indica agresividad , en cambio si la reacción es perióstica de aspecto remodelado, la lesión puede ser semi-agresiva o no agresiva como un quiste oseo, tumor benigno,osteomielitis en fase resolutiva o un secuestro óseo

-osteólisis de aspecto apolillado : se manifiesta radiológicamente como múltiples imágenes radiolúcidos. Tiene limites irregulares y poco definidos . La cortical puede estar destruida totalmente o presentar áreas de discontinuidad de la misma

.-osteólisis de aspecto poroso :presenta multiples imágenes radiolúcidas muy pequeñas casi imperceptibles, de tamaño uniforme, con tendencia a estar dispersos .Los bordes de la lesión son anchos e indefinidos. La cortical se ve extensamente comprometida y no con áreas puntuales de destrucción .El aspecto de la lesión es el de una reducción de la radio-opacidad ósea.
(Ver figura 2)


La osteogénesis se manifiesta radiológicamente después de 2 semanas de ocurrido un estimulo patológico .
El periostio tiene dos capas una densa , fibrosa y otra rica en osteblastos que ante un estimulo reacciona produciendo formación de tejido osteoide y elevación consecuente del periostio. Luego se mineraliza dando origen a espículas radiadas que definimos radiológicamente con el termino reacción perióstica o periostitis.(ver figura 3)

Existen diferentes patrones de reacción perióstica :
1)-patrón sólido :
Generalmente es indicativo de lesion no agresiva y se manifiesta radiologicamente como una reacción periostica sólida ( no se ven las espiculas ) . Puede ser delgado, grueso, recto o ondulado. Su aspecto es remodelado, de bordes suaves y regulares.
Ej : trauma, enf. De Pierre Marie, osteodsitrofia hipertrófica, osteomielitis crónica.

2)-patrón discontinuo :
Se subdivide en tres categorías :
-laminado
-espiculado
-amorfo

El laminado tiene un aspecto como " cascara de cebolla" u" hojaldre"que se produce por elevación intermitente del periostio . Es el hallazgo típico del triangulo de Codman en las
neoplasias malignas de hueso, o en casos de osteomielitis bacteriana.

El patrón espiculado se lo visualiza en los estadios iniciales de lesiones semiagresivas o -agresivas . Se lo visualiza radiologicamente como espiculas gruesas ( osteomielitis micotica).Este tipo de patron tambien se lo visualiza en las lesiones agresivas (neoplasias malignas). Se manifiesta radiologicamente como espiculas delgadas y largas semejantes a" rayos de sol".Ej ; osteosarcoma

El patrón amorfo corresponde a la forma mas agresiva de reacción perióstica y se lo visualiza cuando una lesión tiende a "esfumarse" hacia los tejidos blandos (hematoma con mineralización de tejidos blandos o calcificación distrófica de tejidos blandos)
(ver fig4))


Para el diagnostico diferencial debemos establecer si existe además lisis de las corticales

Por lo tanto como regla general debemos concluir que la agresividad de una lesión esta dada por el grado de actividad de la misma y la respuesta reparatriz efectiva del huésped o sea la relación osteólisis /osteogénesis.
Los criterios a tener en cuenta en la evaluación del carácter agresivo de una lesión ósea
son :
-el tipo de borde de la osteólisis : ( cuanto mas neto y definido es , menor agresividad )
-ancho de la zona de transición :corresponde al área de esclerosis que media entre la osteolisis y el tejido sano. El ancho de esta región es directamente proporcional al ritmo expansivo de la lesión y la respuesta reparatriz del huesped(una zona de transición ancha indica mayor agresividad).
-ritmo de los cambios :se puede establecer cuado realizamos los controles evolutivos
(un tumor maligno presenta grandes cambios en 10 días, en cambio una lesión benigna puede presentar cambios después de semanas o meses).

Luego de describir los signos radiológicos de una lesión agresiva vs. una no agresiva tenemos los elementos suficientes como para hablar de Neoplasias ósea benignas y malignas.


NEOPLASIAS OSEAS MALIGNAS

Osteosarcomas : es el mas común de los tumores óseos malignos del perro y del gato.
(80% de los tumores óseos del perro son Osteosarcomas).
La mayoría de los casos ocurren entre los 5 y 8 anos de edad .Las razas grandes y gigantes son mas susceptibles que las razas pequeñas
existen tres tipos de osteosarcoma :
1).litico u osteoclastico :esta caracterizado por osteolisis o destrucción del hueso con muy poca respuesta (o nula respuesta) defensiva del huésped. Va acompañado de osteolisis de la corteza y expansión a los tejidos circundantes.

2)Esclerotico u osteoblastico : su principal característica es la formación de "hueso nuevo" con aumento de la radio-densidad del hueso afectado.

3)Mixto :se caracteriza por la presencia de área de destrucción y áreas de osteogenesis , unas mezcladas con otras y es el mas común de los tres.

El osteosarcoma tiene cierta predilección para su localización anatómica y son :
extremidad distal de radio, tibia y fémur, proximal de humero. Menos comúnmente afecta proximal de fémur y tibia, cráneo, vértebras, costillas y pelvis.
En el humero la lesión comienza en el tercio caudal de la cabeza del mismo. Cuando se presentan en la metafisis distal del radio y cúbito, el tumor tiende a destruir completamente el hueso y el hueso adyacente generalmente no se afecta..
Los osteosarcomas de fémur se localizan entre el trocánter mayor y el menor y solo involucran al cuello femoral en estadios avanzados. Cuando la región afectada es la metafisis distal del femur ,se extienden a menudo a la fosa poplitea.
En todos los casos la lesión comienza en la metafisis y se diferencia de la osteomielitis, ya que las neoplasias no involucran al hueso subcondral ni las epifisis ( no atraviesa el espacio articular.)
Aproximadamente el 50 % de los pacientes presentan reacción periodística "en rayo de sol", como ya hemos mencionado. Los osteosarcomas se acompañan de importante deformación de tejidos blandos que muchas veces puede calcificarse. La osteogenesis extracortical generalmente ocupa 1,5 a 2 veces el diámetro del hueso de origen de la neoplasia.
Estos tumores generalmente hacen metástasis en pulmón.
Los osteosarcomas de costillas son raros . Generalmente afectan a nivel de la unión costocondral entre la 4ta y la 8va costilla y pueden expandirse a los tejidos circundantes como ya vimos al hablar de masas extrapleurales sin comprometer el espacio pleural.
La diferenciación de las neopasias óseas malignas es solo posible por punción biopsia del hueso
\

Fibrosarcoma :Es un tumor originado en el hueso ,que forma tejido fibroso neoplasico.
Es predominantemente litico, de crecimiento lento que atraviesa muchas veces el espacio articula r Su apariencia r adiologica es similar al osteosarcoma osteoclastico . La osteoggenesis en este tipo de tumor es muy pobre.


Condrosarcoma:Es una neoplasia de cartílago que afecta principalmente huesos chatos, tales como costillas , escapula, o pelvis.
También afectan , aunque con menor frecuencia el cráneo, mandíbula y columna vertebral.
Se manifiesta radiologicamente básicamente con osteolisis y reacción perisotica no muy prominente, aunque depende del hueso afectado ya que por ejemplo en la escapula se observa una gran masa , con deformación de tejidos blandos y calcificación de los mismos.
En los huesos largos se manifiestan radiologicamente con muy poca actividad osteoproliferativa, aunque la actividad osteolitica es mas considerable que en los osteosarcomas .
Algunos condrosarcomas son y uxtacorticales y pueden causar destrucción crocita.
Generalmente no son tan metastasicos como el osteosarcoma.
Pueden originarse como un osteocondrama o un encondroma y malignisarse.
No involucran el espacio articular.
Las razas mas afectadas son los boxers, ovejero alemán. (y no tanto en razas gigantes como el osteosarcoma).Generalmente afecta animales mas jóvenes que el osteosarcoma.


Mieloma múltiple:Es un tumor de células de la cavidad medular. Radiologicamente se manifiesta como lesiones osteoliticas redondeadas , pequeñas ( en sacabocados).No existe reacción perisotica circundante y afecta principalmente huesoso de la pelvis.

Lesiones metastasiscas : Las metástasis óseas son mas raras en el perro y en el gato que en el hombre.
Desde el punto de vista radiologico no se pueden diferenciar de otra lesión neoplasica ósea, ya que tiene los mismos signos radiologicos de agresividad que las primarias. Pueden ser únicas o múltiples con mayor frecuencia de estas ultimas debido a su expansión hematogena y pueden originarse como secundarias de tumores primarios en pulmón, rinion, huesos, bazo, piel, corazón, vejiga y glándulas adrenales.
La neoplasia 2ria a carcinoma prostatico en el canino se manifiesta en los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares donde visualizamos reacción osteoproliferativa de aspecto desordenado prácticamente "típica" de dicha metástasis.
La apariencia radiografía de estas lesiones particularmente del carcinoma es predominantemente osteolitica de la matriz ósea.

Hemangiosarcoma: Es un tumor maligno del componente vascular de los huesos. Su incidencia es baja en los animales domésticos y se manifiestan en los huesos de la pelvis , humero proximal, tercio medio de la tibia, fémur distal y distal del humero. La apariencia radiografía es de una lesión destructiva con un mínimo componente de inflamación de tejidos blandos. La destrucción de las cortacallos óseas es prominente y pueden desarrollarse complicaciones como fracturas patológicas debido ala destrucción de la matriz ósea del hueso, La respuesta periostica de este tipo de tumores es mínima.
Se lo diferencia de otras neoplasias óseas malignas por su ubicación, su presentación y la baja incidencia de deformación de tejidos blandos asociada.
Hemangiopericitoma :Es también una neoplasia ósea maligna del componente vascular del hueso cuya apariencia radiografica se caracteriza por imágenes quisticas en el hueso con severo compromiso de las corticales óseas subyacentes , múltiples, y se localiza en huesos largos cerca de las articulaciones.
El diagnostico diferencial que se lantea es con el hemangiosarcoma y con el sinovioma maligno.
Sinovioma maligno :Es un tumor que se origina en el tejido sinovial , ya sea por dentro o por fuera de la articulación. Se caracteriza por presentar una gran deformación de tejidos blandos cerca de las articulaciones con mínima destrucción de las corticales y débil respuesta periostica en estadios tempranos. En estadios tardos invade las articulaciones con osteolisis del huesos subcondral.
Afecta principalmente a las articulaciones de la rodilla y el codo, crecen lentamente .
El diagnostico diferencial se plantea con fibrosarcomas y condrosarcomas, debido a la gran deformación de tejidos blandos cerca del cartílago subcondral.


NEOPLASIAS BENIGNAS :

Son raros en caninos y felinos y tienen características radiologías bien definidas :
-bordes netos
-No provocan reacción periodística
-No invaden tejidos adyacentes
Los quistes son raros aunque sabemos que son lesiones que expanden las corticales óseas, son radiolucidos y están bien demarcados con respecto al tejido sano. La corteza se afina y no presentan reacción periostica circundante. No se evidencia destrucción de la matriz ósea. Son excéntricos , afectan las metafisis predominantemente en fémur, radio y cúbito y tibia. Existe una predisposición familiar en los doberman pincher.
Se ha demostrado radiologicamente que luego del curetaje de los mismos se restituye trabeculado normal del hueso y se forma un callo óseo que permite la regeneración de las corticales óseas.

La exostosis cartilaginosa múltiple de la cual ya hablamos cuando vimos lesiones
extrapleurles , también llamada osteocondroma se las visualiza como lesiones en las metafisis únicas o múltiples . Son congénitas y se habla de un componenete hereditario. Generalmente no presentan manifestación clínica hasta que por su tamaño puedan comprimir estructuras adyacentes. Radiologicamnte se las visualiza como lesiones expansivas que protruyen mas allá de las corticales oseas y pueden ser pedunculadas o tener una base ancha. Si bien son consideradas lesiones benignas , pueden malignisarse a osteosarcomas o condrosarcomas. Su crecimiento es rápido y continuo y generalmente cesa cuando el animal completa su osificación, o sea cuando madura su esqueleto.
Se afectan huesos largos como tibia, fémur, radio , cúbito también escapula, metacarpos/tarsos y falanges, así como también costillas , cráneo y uniones costocondrales.

Encondroma solitario :Es un tumor benigno del cartílago, raro en animales que se presenta en forma solitaria en los huesos de aspecto tubular , cerca de las fisis. Lesión bien marginada, expansiva, radiolucida, con afinamiento de la corteza y reacción endostica prominente.

Signos asociados en las neoplasias óseas benignas y malignas :

-Fracturas patológicas : son las fracturas producidas como consecuencia de la osteolisis del hueso producto de una neoplasia.
-Infarto :

Resumiendo podemos inferir que ante un paciente con dolor , claudicación, etc. realizamos estudios radiologicos de ese husos/s o articulación con la finalidad de evaluar ante que tipo de lesión ósea nos encontramos. La primera manifestación de una neoplasia ósea se caracteriza por perdida del trabeculado óseo con osteolisis, pero esa osteolisis puede ser de origen benigno o maligno y es entonces donde debemos plantear controles evolutivos con la finalidad de determinar si la reacción del huésped es de tipo agresiva o no.
Las neoplasias benignas tienen un patrón óseo mas organizado, de contornos mas suaves , generalmente no comprometen a las corticales con rarefacción delas mismas, sino que las expanden, en cambio en las neoplasias malignas la reacccionosteolitica y osteoproliferativa es mas desorganizada, agresiva, de crecimiento mas rápido y con destrucción cortical.
No existe una forma concreta de determinar si laneoplasia ósea es primaria o secundaria a no serteniendo en cuenta que generalmetne las neoplasias óseas metastasiscas son poliostoticas en cambio las primarias son solitarias.
Las neoplasias óseas malignas se manifiestan radiologicamente muy similar a las osteomielitis bacterianas o fungicas , y se diferencian ya que las infecciones atraviesan el espacio articular , en cambio las neoplasias lo respetan.
Otras afecciones que permiten plantear un diagnostico diferencial son :

Precoz : osteomielitis ,exostosis traumática, discoespondilitis, quiste óseo, artrosis, hipervitaminosis A, Pierre Marie, exostosis cartilaginosa múltiple, artritis reumatoidea, artritis séptica, poliartritis felina, osteodistrofia hipertrofica, osteopatía cráneo -mandibular
Tardía : osteomielitis-sarcoma sinovial.

La edad del paciente, la raza a la que pertenece, el control evolutivo de la lesión y por ultimo, y en caso de considerara necesario el diagnostico histopatologico de la misma
son los parámetros que nos permitirán arribar a un diagnostico definitivo.


NEOPLASIA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL :

En la cavidad abdominal existen muy diferentes formas de manifestar una neoplasia :
-agrandamiento difuso de un órgano ( ej : proceso de tipo infiltrativo en un órgano : hepatomegalia difusa por linfoma)
-agrandamiento de un órgano en forma de "masa"(higado, bazorinones, etc.)
-visualización de órganos que en condiciones normales no se visualizan radiologicamente(páncreas, útero, ovarios)
-procesos de tipo infiltrativos difusos que solo puedan ser detectados mediante estudios especiales( adenocarcinoma intestinal)

Debemos tener en cuenta que existen órganos dentro del abdomen que aumentan su tamaño en forma fisiológica como por ejemplo estomago post-prandial, vejiga en repleción, útero prenado.
Cuando evaluamos un estudio radiologico de un abdomen sospechoso de una neoplasia consideramos :
- Si la lesión tiene contornos visibles o no .
-Las características de los contornos ( netos, lisos, irregulares, parcialmente visibles)
-Si desplaza estructuras anexas
-Si existe efusión peritoneal concomitante

El hígado puede manifestar un proceso neoclásico de dos formas : difuso(infiltrativo) o en forma de nodulos/masas únicas o multiples.
Cuando estamos frente al primer caso en una radiografía vamos a visualizar que el triángulo hepático formado por el lóbulo lateral izquierdo sobrepasa el limite de la ultima costilla, provocando además desplazamiento del eje gástrico hacia caudal y dorsal, predominantemente la porción pilorica del mismo. El rinion derecho puede estar desplazado hacia caudal.
El diagnostico de este tipo de procesos infiltrativos se podrá precisar con una ecografia y eventualmente con punción biopsia.
Las lesiones focales del hígado se pueden presentar en forma única o múltiple y su tamaño es muy variable.
Desde el punto de vista radiologico dependerá del lóbulo afectado ya que si es el lóbulo derecho ( porción medial y lateral) se producirá un desplazamiento del antro pilorico , piloro , duodeno y colon ascendente hacia medial y dorsal .
Si los afectados son los lobulos izquierdos se desplaza hacia caudal y dorsal el bazo(cabeza), el intestino delgado y el fundus gástrico.
Las masas de los lóbulos centrales son mas raras y causan desplazamiento caudo-dorsal del cuerpo del estomago, que se visualiza como una infestación en la curvatura menor del mismo.
El bazo también puede presentar una esplenomegalia difusa, ya sea de origen neoplasico o no. En estos casos se mantiene la forma del bazo y su ubicación y lo que vemos radiologicamtne alterado además del tamaño aumentado, son los contornos que impresiona redondeados. Este tipo de proceso se da en afecciones infiltrtivas(leucemia, linfomas)
Las masas esplenicas pueden afectar la cabeza, o la cola del bazo. Su tamaño también es variable y pueden ser únicas o multiples.
Si se presentan en la cabeza del bazo se observa una imagen de contornos netos , redondeada que desplaza al intestino hacia caudal y dorsal en RX en incidencia LL y en VD lo desplazan hacia la derecha del plano medio. Tambien desplazan a la curvatura mayor del estomago que en incidencia VD se la observa hacia craneal.
Las masas del cuerpo y la cola del bazo son mas comunes, también desplazan al intestino aunque al ser mas móvil la porción de la cola del bazo , lo desplaza en menor magnitud.
El sentido del desplazamiento estará dado por la ubicación de la masa y su tamaño que permitira una mayor o menor movilidad de la misma.
Las neoplasias en el páncreas se manifiestan predominantemente como procesos de tipo infiltrativo y solo pueden ser detectables con estudios especiales ( contraste en duodeno) o bien con ecografias, no obstante ;pueden ocurrir en forma de masas como el adenocarcinoma que desplazan al duodeno, en RX LL hacia dorsal y en RX VD hacia lateral . El antro pilorico esta desplazado hacia la izquierda y pueden acompañarse de.
En un transito gastro-duodenal el duodeno adopta una morfologia como " rígido", desplazado, y la superficie del mismo presenta irregularidades por la infiltración neoplasica que se manifiestan radiologicamente como indentaciones en la superficie mucosa-bario.
Las neoplasias mesentericas también se pueden manifestar radiologiamnte como masas o como procesos infiltrativos difusos,
Las masas son generalmetne bien circunscriptas y producen desplazamiento de las estructuras anexas según su localización. Generalmente en centrales, mesogstricas y desplazan a la masa intestinal hacia craneal, dorsal, ventral y caudal.
Son mesoteliomas de la raíz del mesenterio y radiologicamnte son muy difíciles de diferenciar de neoplasias esplenicas(sobre todo de la cola y del cuerpo del bazo).
Los procesos infiltrativos difusos pueden ser primarios o secundarios (carcinomatosis)
Estos se manifiestan por una disminución del detallle visceral abdominal, debido a la existencia de efusión/infiltrados diseminados en el peritoneal. Su aspecto puede ser homogéneo o bien granular, moteado e indica diseminación carcinomatosa en peritoneo.

Riñones: Las neoplasias renales permiten la visualización de a silueta renal agrandada, o bien en forma difusa(linfoma) o bien distorisonada por localización en uno de los polos. Generalmente afectan el polo caudal y la mas común es el adenocarcinoma.
Producen desplazamiento de las estructuras anexas y la ecografia y el urograma excretor nos permitira un diagnostico mas preciso sobre las mismas.
El urograma excretor permite, mediante la inyección de medio de contraste iodado, delinear las diferentes fases de excreción (nefrografica, pielografica y de excreción)y por lo tanto evaluar la funcionalidad así como también permite delinear la morfología interna del rinion que en caso de una neoplasia se vera distorsionada.
Los diagnósticos diferenciales de las nefromegalias difusas son : dioctophime renale, hidrnefrosis(en estudios simples no se pueden diferenciar y se necesita del urograma excretor para diferenciarlos :en dioctophime no se evidenciaimagen renal en cambio en LFS y en la hidronefrosis existen las diferentes fases ( en la hidronefrosis se visualiza la pelvis distendida y LFS el agrandamiento renal es a expensas de la porción cortical)
En el caso de las neoplasias localizadas en los polos debemos diferenciarlas de quistes, hematomas, abscesos.
En el urograma excretor veremos distorsión de las diferentes fases con defectos de llenado en la pelvis renal..
Las masas ovaricas generalmente son de contornos netos. Solo pueden diagnosticarse cuando alcanzan un tamaño considerable y también provocan desplazamiento de estructuras anexas según sea el ovaria afectado.
Cabe mencionar que el desplazamiento originado por neoplasias ovaricas es similar al provocado por neoplasias renales, pero tener en cuenta que los ovarios no son retroperitoneales, por lo tanto pueden caer por gravedad hasta el piso del abdomen
Las ecografias permitirán evaluar su estructura y determinar si tienen características benignas ( quistes) o malignas.
Próstata : las neoplasias prostaticas se manifiestan radiologiamente con prostatomegalia, y consecuente desplazamiento, generalmente hacia craneal de la vejiga. Existen estructuras paraprostaticas que pueden desplazar a la vejiga hacia algún lateral o hacia ventral , comprometiendo el ultimo tercio del colon y el recto.
No podemos determinar con un estudio radiologico simple si corresponden a neoplasias benignas, o malignas. L a ecografia juega un rol fundamental en su diferenciación.
El tumor mas común en la próstata es el carcinoma que generalmente hace metástasis ósea como ya lo hemos mencionado en las ultimas vértebras lumbares
Vejiga : Las neoplasias vesicales no pueden ser detectadas en estudio simple y necesitamos administrar medio de contraste para su visualización.
Pueden ser difusas que abarcan toda la pared vesical(proceso infiltrativo) o bien focalizada, pedunculada o no . La mas común es el carcinoma de células transicionales . Se visualiza como un pólipo que protruye hacia la luz de la misma.
Las neoplasias de la uretra tanto en macho como en hembra se manifiestan radiologicamtne mediante uretrografia con contraste positivo como irregularidades en la superficie mucosa, con estenosis de la luz de la misma y defectos de llenado. Cabe mencionar que se debe realizar con una sonda tipo Foley para que la insuflacion del catéter impida la perdida del medio de contraste.
Es importante tener en cuenta en todos los casos si existe o no linfoadenoapatias concomitantes. Sabemos que los linfonodulos no se ven en condiciones normales y el hecho de su visualización radiologica ya es un hallazgo que indica patología.
Las masas sublumbares son linfoadenopatias ilíacas en la mayoría de los casos que pueden ser primarias o secundarias. Desplazan al colon y recto y muchas veces comprimen su luz así como también comprimen al cuello vesical.
Glándulas adrenales :Las glándulas addrenales no se visualizan en condiciones normales desde el punto de vista radiologicos y solo se hacen visibles cuando se agrandan o se mineralizan.
Las neoplasias mas comunes son los feocromocitomas (que no son mineralizados) y los carcinomas que se pueden mineralizar.
El tamaño de las neoplasias adrenales debe ser suficiente como para ser detectado radiologicamente. Se proyectan en la porción cráneo medial del rinion correspondiente, muchas veces provocando desplazamiento de los mismos. Se presentan mas comúnmente (77%) en la glándula adrenal derecha
Cabe mencionar que la ecografia y la TAC aportan datos valiosisimos para el diagnostico definitivo .
TGI :La neoplasia gástrica mas común en el perro es el adenocarcinoma. Puede presentarse en cualquier porción del estomago , pero lo mas común es que se presente en la porción pilorica, y en la curvatura menor del estomago.
El linfosarcoma es la neoplasia gástrica mas común en el gato.
Las neoplasias tiene una apariencia radiología que dependerá de la forma, tamaño, y localización del tumor. En estudios simples puede no visualizarse alteración alguna, en cambio con contraste positivo o con doble contraste se manifiestan radiologicamente como un defecto de llenado visible con contraste positivo en forma nodular y pedunculado que se proyecta hacia la luz del mismo. La forma difusa es mas difícil de identificar radiologicamente . Generalmente se visualiza una alteración en la forma del estomago ,sus paredes engrosadas e impresionan rígidas y si lo visualizamos por radioscopia las contracciones están disminuidas y asincronica.
Tanto unas como otras van acompañadas de procesos ulcerosos.
En el intestino delgado la neoplasia mas común en el perro es el adenocarcinoma y en el gato el finfoma.
Dichas neoplasias no se manifiestan radiologicamente en estudios simples y mediante la administración de contraste se los visualiza como indentaciones murales de presentación asimétrica , o bien en forma anular produciendo estrechez de la luz del mismo ( imagen de corazón de manzana).Puede acompañarse de procesos obstructivos por obliteracion de la luz del mismo.
En el intestino grueso raramente son de presentación anular , sino que se manifiestan radiologicamente en una sola pared , donde se observa un engrosamiento de la pared con falta de distensibidad del mismo. El tipo de neoplasia mas común es el adenocarcinoma.

Por ultimo haremos algunas consideraciones de la oncología felina.
La incidencia de las neoplasias en general es mas común en perros que en gatos , no obstante la frecuencia de tumores malignos es mayor en gatos (70 %) que en perros (35%).
Esto se explica por la alta incidencia de neoplasias hematopoyeticas, así como también tumores cutáneos y de tejidos blandos en general .
No existe predileccion sexual ni racial y la edad de presentación mas común es a pacientes mayores de 5 a .
La asociación de la alta ocurrencia de enfermedades mieloproliferativas y linfoideas esta asociado al virus de la leucemia felina , sin embargo el desarrollo de las neoplasias inducidas por VILEF dependerá de varios factores incluyendo el tipo de exposición y la habilidad del sistema inmune del paciente.
Se ha descripto al virus de la inmunodeficiencia felina como la principal causa de predisposición al linfoma maligno y la enfermedad mieloproliferativa, así como también el carcinoma de células escamosas tiene una alta incidencia en gatos VILEF +.
Si bien no existe una predisposición racial , debemos tener en cuenta que existe cierta
cierta predisposición genética , por ejemplo los gatos siameses que tienen una predilección por adenocarcinomas intestinales o gatos blancos con carcinomas de células escamosas.
También se describió una tendencia familiar en el linfoma.
Esta bien establecido que los traumas repetidos pueden predisponer al desarrollo de neoplasias óseas y los tipos mas comunes son osteosarcoma, fibrosarcoma, y el sarcoma anaplasico con las características radiologías que ya hemos descripto.



volver a principal