|
LESIONES INICIALES
Teniendo en cuenta que el carcinoma celular escamoso nasal
felino (CNF) va precedido frecuentemente por una dermatitis
solar felina (DSF), el profesional deberá prestar especial
atención a signologías compatibles con ésta última patología
en pacientes que reúnen las siguientes condiciones:
•Felinos de más de 8 años de edad y últimamente, en animales más jóvenes
(3 á 5 años) de pelaje blanco o variado con plano nasal o
naso - cutáneo blanco.
• Erosiones del plano nasal o de la piel (DSF) naso-dorsal: indoloras,
eritematosas, costrosas, descamativas y recurrentes, con
localización igual o similar en cada período estival y
resolución espontánea finalizado el mismo.
• Presencia de lesiones principalmente localizadas
en el plano nasal o piel naso-dorsal (CNF): ligeramente
dolorosas, permanentes, inflamatorias, no descamativas,
ulceradas, costrosas y con tendencia a invadir los tejidos
vecinos en superficie y/o
profundidad: MUCOSAS NASALES, PHYLTRUM o PIEL NASO-LABIAL.
• La variedad exofítica tiene un comportamiento inicial similar.
posteriormente, evoluciona como una estructura
vegetante proliferativa e invasora, de fácil sangrado. Su
incidencia es menor que la estructura ulcerativa.
LA INCLUSIÓN DE EROSIONES EN VARIOS
COMPONENTES DEL
COMPLEJO NASAL CON CARÁCTER PERMANENTE,
INDICARÍAN EL TRASPASO DEUNA AVANZADA (DNF) A UN INCIPIENTE E
INQUIETANTE (CNF) (BIOPSIA)
MÉTODO
Los resultados poco alentadores obtenidos
actualmente con los tratamientos
habituales del CNF: cirugía convencional y/o
quimioterapia y/o radioterapia, contrastan, cuando las
lesiones reúnen ciertas condiciones, con las alternativas
francamente favorables conseguidas con el uso del Nitrógeno líquido,
a través de la Criocirugía.
Todos los pacientes tratados son
controlados a los: 7, 21, 30, 45 y 90 días post-quirúrgicos,
con registro fotográfico de la evolución cicatrizal.
Se puede repetir la sesión crioquirúrgica, a la caída
de la escamocostra, cuando se sospecha una persistencia.
En caso de evolución favorable, se establece un alta
provisoria a los 45 días, y una definitiva a los 90.
Los propietarios reciben información
escrita de los cuidados esenciales y de las modificaciones que
sufren los tejidos sometidos al tratamiento crioquirúrgico.
Se recomienda después del alta
definitiva, prestar especial
atención a los cambios de coloración (eritema) a la
escoriación o ulceración) de los bordes de la herida o
alteraciones en
el perfil de la región tratada. Recurrir inmediatamente a la
consulta, en caso duda.
El aspecto cosmético resultante es, en
general aceptable, y los propietarios se acostumbran rápidamente
a él.
ESTADIFICACION
Los componentes superficiales de la
porción móvil de la nariz tienen una estructura histológica
similar y la estrecha contigüidad de los mismos permite, al
CNF, ejercer una intensa capacidad invasiva.
Con el objeto de orientar, y en base
de cierta experiencia, se intenta estatificar en grados (CN) a
los CNF para su tratamiento crioquirúrgico.
Existen estados intermedios de
expansión tumoral de difícil clasificación puntual.
La designación de cada uno de los
componentes de la estructura nasal con las letras: (a), (b),
(c), (d) y (e), tiene por finalidad, no solo individualizar
cada una de las estructuras, sino también, facilitar una fácil
memorización de
las variadas combinaciones originadas por la infiltración
tumoral.
Para indicar la medida de esa expansión,
se incluye el signo (+) acompañando a la letra, cuando la
invasión comprende el 50% o más de la superficie normal de
la estructura cutánea y
en la mucosa nasal, cuando su extensión excede los
2mm. visibles desde el exterior a simple vista o bien,
evaluados con magnificación e iluminación apropiados.
DIBUJO ESQUEMATICO DE LA
REGION NASO - LABIAL FELINA
a) Plano nasal.
b) Piel dorsal y dorso –
nasal de la nariz.
c)
Mucosas nasales.
d) Phyltrum y plano nasal
inferior.
e)
Base del labio superior
GRADO: CN 1. ( a ) - ( b )
Comprende las lesiones iniciales
localizadas exclusivamente en el plano nasal (a), en el borde
de la piel (b) con el plano nasal o en la piel dorsal de la
nariz.
Las localizaciones (a) y (b) son de evolución crioquirúrgica
favorable. De acuerdo al grado de extensión, un (a+) o un
(b+), será de pronóstico reservado.
GRADO: CN 2. (a) - (b) - (d)
Incluye las lesiones que a
partir de las localizaciones originales (a), (b), se propagan
hacia las estructuras vecinas en diferentes direcciones.
Cuando la lesión inicial es en Plano nasal (a) y se
difunde hacia la piel (b), se consigna como de evolución
(a-b); si la dirección es hacia el Phyltrum y plano nasal
inferior será: (a-d), y si luego de incluir la piel dorsal
incorpora la zona (d), será: (a-b-d). Cuando la piel es el
punto inicial y luego el tumor invade el plano nasal
corresponderá: (b-a).
Es frecuente que, simultáneamente, aparezcan lesiones
individuales en: (a), (b) o (d) que luego pueden confluir o
no.
En la práctica, cuando una tumoración de grado CN 2 concurre a la
consulta, al estar involucradas más de una estructura es difícil
establecer su punto de origen, ocasionalmente, la anamnesis y
un propietario observador colaboran en ello.
El
conocimiento del punto original de la iniciación tumoral
tiene importancia. La cercanía de la mucosa nasal a la
zona (a), si está invadida, estatifica
al CN como de mayor gravedad.
La evolución crioquirúrgica de estos pacientes es buena.
Su
pronostico es reservado cuando uno de los componentes
incorpora en su clasificación el signo (+) y empeora cuando
son varios de ellos los incluidos
GRADO CN 2. ( a ) - ( b ) - ( d )
GRADO: CN 3. (a) – (b) – (c) –
(d)
Comprende a dos o tres
elementos de la estructura nasal
Las
mucosas nasales ( c ) son el componente obligado de ésta
categoría.
La difusión tumoral se
extiende y complica mas tejidos circundantes. La inclusión en
este grado de la zona (d) es aleatoria y siempre queda
incorporada cuando la lesión de la o las mucosas nasales se
producen en la phyltrum o es proveniente de la zona
(a).
Es la presentación más común
remitida en consulta.
El pronóstico es siempre reservado y
se agrava con la inclusión de varios integrantes con signo
(+) en cualquiera
de las estructuras afectadas.
El compromiso de ambas
mucosas: (c+ -
c+) empeora el pronóstico a grave
y a muy grave si son varios los componentes que
incluyen el signo (+).
GRADO: CN 3. ( a ) – ( b ) – ( c
) – ( d )
El CNF incrementa su agresividad; progresa
y compromete cuatro o cinco de los seis elementos que forman
la parte blanda de la nariz y se profundiza.
Su pronóstico es: grave.
La inclusión crioquirúrgica
en una sola sesión de toda la masa tumoral, incluyendo un
“margen de seguridad” (extensión de 3 a 5mm periféricos
de tejido supuestamente normal no infiltrado oncológicamente)
a - 40º Cº es dudosa. La amplia superficie a necrosar
compromete estructuras anatómicas de utópica cicatrización:
borde libre del labio superior o ángulo
nasal del ojo.
Efectuado el tratamiento
crioquirúrgico y producido el esfacelo (21 – 30 días o más)
se efectúa un nuevo congelamiento de las estructuras
profundas, todavía afectadas y ahora expuestas.
La eliminación tumoral total
es difícil, un CN 4 incluye
siempre varios signos (+) con diferentes grados de
profundización.
En casos seleccionados, la
nasectomía y la resección periférica con radiofrecuencia, como paso previo a la criocirugía, se presenta como
una alternativa promisoria.
Su indicación, sería
expectante o bien paliativa.
GRADO: CN. 4 ( a ) – ( b ) – ( c
) – ( d )
GRADO: CN 5. (a) - (b) - (c) - (d) -
(e)
Su pronóstico es MUY GRAVE
Incluye la invasión, en superficie y
profundidad, de todas las partes móviles de la nariz
incorporando la base del labio superior (e) y los tejidos
anexos
Por su extensión siempre incluye
numerosas estructuras con signo (+)
CN 5. e invasión periférica
El CNF se infiltra en los
planos profundos y el proceso inflamatorio acompañante
sobreeleva la piel de la región naso – labial o naso –
cutánea dorsal, modificando el perfil de la zona que rápidamente
se ulcera.
Cuando la invasión tiene dirección naso –
labial profunda (Ms orbicular oral, naso labial y elevador del
labio superior) la zona (d+) la tumoración avanza sobre la
base del labio superior (e) por la línea del surco central o
lateralizándose incluye
una de las porciones paniculosas del labio superior llegando
al borde libre.
La profundización de las (c+) se acompaña con
manifestaciones clínicas características: estornudos,
inicialmente espaciados y acuosos, luego frecuentes, intensos
y con proyecciones serohemorrágicas.
El
compromiso tumoral del piso de la mucosa se manifiesta con
signos a distancia: lagrimeo ipsilateral por obstrucción mecánica
del orificio del conducto naso-lagrimal, ubicado entre los
pliegues del piso del vestíbulo nasal.
La invasión periférica naso - dorsal y naso –
lateral modifica el perfil neto de la zona por inclusión de
los cartílagos: nasal – lateral, dorsal, ventral y
accesorio; los músculos
de la cara: maxilar labial, buccinador (parte dorsal) y
los huesos: nasales y el maxilar superior.
Generalmente el CN 5 progresa hacia el borde
libre del labio superior ulcerando la piel del plano sagital,
el tejido conectivo y el músculo orbicular oral.
La necesidad de crionecrosar la totalidad de la
lesión en superficie y profundidad,
con inclusión 3D del “margen de seguridad “ reducen las
posibilidades de éxito.
Si bien es posible una destrucción
crioquirúrgica, no es factible una cicatrización razonable
que permita una aceptable calidad de vida.
El paciente con grado CN 5
avanzado presenta síntomas locales y generales
• Signos locales:
pérdidas de sustancia por onconecrosis central
profunda, frecuentes estornudos sanguinolentos, epíxtasis,
sialorrea, respiración estridulosa por obstrucción parcial o
total de las vías aéreas superiores, respiración bucal,
olor nauseabundo y abundante secreción sero- sanguinolenta
oscura, adherida a los pelos de los bordes ulcerados y
sangrantes de la cara.
•
Signos generales: aislamiento, adinamia, anorexia, emaciación, pelaje
deslucido, pérdida de peso progresivo y al tacto claros
signos de dolor.
• La eutanasia es el camino obligado para los felinos que han llegado a
este grado.
GRADO: CN 6. (b++) - (c++) - (e++)
Generalmente los GRADOS CN 4. y CN 5. son
carcinomas in situ de evolución relativamente prolongada,
extensos y profundos.
En ciertos
casos, un CN superficial adquiere, abruptamente, una intensa
capacidad necrosante con importantes pérdidas tempranas de
las zonas originales y más antiguas del tumor. El factor
desencadenante de esta onconecrosis, no es el tiempo de
evolución ni su extensión sino un cambio violento del
comportamiento tumoral revelado por una precoz y fulminante
profundización.
Esta variante CN 6, se
presenta inicialmente como una Dermatitis solar ligera
durante dos o tres períodos estivales que luego se transforma
en un CN 1 o un CN 2. Sorpresivamente,
la tumoración modifica su aspecto y compromete progresiva y
aceleradamente los planos profundos de la dermis, el tejido de
sostén, los músculos y
los cartílagos.
Esta presentación que, a veces no aparenta una extensión
superficial preocupante, es crioquirúrgicamente intratable a
los 30 o 40 días de su iniciación como CN 6.
El CN 6 se localiza preferentemente en los planos
cutáneos o mucosas correspondientes a las zonas: (b) o (e), o
con iniciación fugaz en (a) invade y profundiza en (c) o (c -
c).
Se los clasifica duplicando el signo (+)
Crioquirúrgicamente intratable
CONCLUSIONES
Ø
En base a los resultados prácticos
obtenidos, podemos establecer que: los CNF superficiales, que
no invaden las mucosas y los localizados en dorsal de una línea
horizontal que une los bordes superiores de los orificios
nasales (zonas: (a) - (b), tienen mejor pronóstico crioquirúrgico
que los ubicados en ventral de ésta (zonas: (c) - (d) - (e).
Ø
Ciertos CNF, son tan agresivos que
cambian de gradación en escasos diez días.
Ø
Los CNF que no invaden las mucosas
tienen mejor pronóstico crioquirúrgico que aquellos que las
incluyen.
Ø
El uso previo de la
Radiofrecuencia de los CN 3 y ciertos CN 4 crea nuevas
expectativas.
|
