Etapa 1: ALCANZAR EL DIAGNOSTICO- BIOPSIAR

Etapa 2: EVALUAR COMPLETAMENTE AL PACIENTE

Etapa 3: DESARROLLAR UN PLAN TERAPÉUTICO
(que se adapte al tumor-paciente-propietario)

El diagnóstico histopatológico y la evaluación completa del paciente se cumplen en ambas medicinas, pero la diferencia radica en la aplicación del plan terapéutico. Este en veterinaria está limitado por varios factores, entre los cuales el NO VER A SU ANIMAL SUFRIR es el que prevalece. En cuanto vomita, está decaído, no come, el propietario comienza a cuestionarse SI VALE LA PENA SEGUIR.

Etapa 1: ALCANZAR EL DIAGNOSTICO - BIOPSIAR

“ SIN DIAGNOSTICO NO HAY TRATAMIENTO”.

Como el tratamiento contra el cáncer es en general agresivo, tanto el quirúrgico como el quimio o radioterápico. Es fundamental contar con un diagnóstico, lo más acertado posible antes de administrar un plan terapéutico. Los efectos adversos, sumado a los costos de las drogas oncológicas, nos obliga a ser extremadamente precisos en el diagnóstico.

ØBIOPSIA (diagnóstico)

ØCITOLOGIA (aproximación)

ØBIOPSIA

El diagnóstico histopatológico de un tumor o de una resección ganglionar nos permite:

1) Conocer los factores relacionados con el tumor:

a) Tipo histopatológico (carcinoma, sarcoma, adenoma, etc.)

b) Grado de diferenciación (anaplasia)

c) Indice mitótico.

2) Favorecer el éxito quirúrgico. Una punción biopsia previa a una resección quirúrgica nos permite:

a) conocer el tipo tumoral y conducta biológica del tumor.

b) los márgenes de seguridad.

c) precauciones intraquirúrgicas. Una vez extirpado enviarlo a histopatología completo si es pequeño y si no, mandar algunos sectores del mismo que comprometan la superficie (determinación de bordes libres, cápsula o pseudocápsula) rotulado con datos del dueño, del paciente y si es posible, historia clínica.

3) Inferir la respuesta tumoral a diferentes modalidades terapéuticas.

4) Tener una aproximación diagnóstica

CITOLOGIA

Es un procedimiento

1) seguro,

2) rápido,

3) poco costoso

4) confiable para la detección de neoplasias malignas.

5) Nos jerarquiza.

Está indicada en:

a) toda masa cutánea o sub-cutánea.

b) Organos internos, bajo visualización ultrasonográfica.

c) Efusiones pleurales y abdominales.

d) Sedimento urinario.

e) Secreciones nasales, oculares, vaginales, etc.

La citología permite diferenciar una neoplasia de una inflamación o hemorragia, rápidamente y con pocos efectos adversos.

Toma de muestra para citología.

Se puede obtener muestras por impronta, hisopado o raspado, o por medio de punción con aguja fina.

En el método de PAF se emplea aguja de 21 a 25 g unida a una jeringa de 5cc.

Para evitar la contaminación se aconseja punzar en distintos sitios de la masa utilizando diferentes agujas.

Al aspirar, la muestra queda dentro del cilindro de la aguja. Se retirar la aguja de la jeringa, llenar ésta con 1 ó 2 cc de aire, volver a colocar la aguja, y expulsar el aire contenido suavemente sobre un portaobjeto.

Se debe realizar las extensiones de la muestra de inmediato, a fin de prevenir la autólisis y la coagulación dentro de la aguja. La extensión debe ser delgada (monocapa), de manera que permita visualizar los núcleos y citoplasma. Una vez realizada se secan al aire y se tiñen.

Los frotis teñidos se examinan inicialmente con un objetivo de 10x para busca estructuras grandes. Posteriormente, se observa a 40x en busca de evidencias de inflamación, indicada por un aumento de neutrófilos. (>3 neutrófilos por campo de 100x apoya la presencia de una inflamación neutrófila).

¿Por qué evaluar la presencia de signos de inflamación en las extensiones?

Los procesos inflamatorios pueden determinar cambios reactivos en las células normales que imitan criterios de malignidad.

Cuando un frotis manifiesta una inflamación significativa, no es fácil hacer citológicamente una interpretación inequívoca de malignidad.

Es el caso del examen citológico del sedimento urinario, en patologías vesicales. El sedimento de un animal con carcinoma de células transicionales presenta células epiteliales con altos criterios de malignidad. Sin embargo debemos diferenciarlas de células displásicas a causa de un proceso inflamatorio (cistitis bacteriana).

Las células se evalúan según los criterios de malignidad:

1) Pleomorfismo celular: Anisocitosis (variación del tamaño celular) y anisocariosis (variación del tamaño nuclear). Variaciones leves o moderadas se observan en tumores benignos.

2) Macrocariosis : Aumento del tamaño nuclear alterando la relació núcleo citoplasma a favor del primero. Cromatina gruesa y acordonada..

3) Intensa basofilia y vacuolización citoplasmática.

4) Multinucleación

5) Anomalías en la forma del núcleo.

6) Nucléolos angulares, grandes o múltiples

7) Figuras mitóticas aumentadas o anormales.

El tamaño celular puede variar desde muy pequeño (células carcinomatosas) a muy grande. En las células altamente vacuoladas, el citoplasma parece menos basófilo y algunas células pueden presentar el aspecto de un anillo de sello.

No existe un único criterio de malignidad para confirmar neoplasia. Se requiere la observación de tres o más criterios de malignidad.

Recordar: Poblaciones celulares no malignas pueden mostrar hasta tres criterio de malignidad.

Podemos encontrarnos con frotis donde hay evidencias significativas de inflamación junto a células con criterios de malignidad, en estos casos debemos hacer histopatología, puesto que dichas células pueden ser tumorales o provocadas por la displasia inducida por la misma inflamación.

IMPORTANTE: La ausencia de características citológicas de malignidad, no descarta una neoplasia maligna. El estudio histopatológico es en definitiva el único medio certero de alcanzar el diagnóstico.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO - BIOPSIA

En su descripción el estudio histopatológico debe constar de una precisa descripción microscópica que involucre el tipo celular, todos los criterios de malignidad presentes, invasión neoplásica en vasos sanguíneos o linfáticos intra o peritumorales, presencia o ausencia de cápsula, bordes libres, grados de anaplasia e índice mitótico.

Etapa 2: EVALUAR AL PACIENTE

“ El tumor no suele venir solo”.

Una buena evaluación del paciente incluye información de:

1) Un examen clínico completo. Estado nutricional.

2) Laboratorio : hemograma completo, frotis sanguíneo, bioquímica sanguínea, análisis de orina completo.

3) Imágenes radiográficas del tórax, abdomen y zona tumoral.

4) Ecografía de abdomen.

5) Información adicional dependiendo del comportamiento biológico tumoral: punción biopsia de la médula ósea, electroforesis de suero o de orina, serología, virología.

6) Endoscopía.

7) Electroencefalograma

8) Tomografía computada

9) Resonancia magnética

Es indispensable una buena evaluación del paciente para:

1. Determinar el estado nutricional.

2. Identificar la presencia de enfermedades concurrentes.

3. Identificar metástasis a los ganglios linfáticos satélites u otros tejidos (pulmón, hígado, huesos).

4. Identificar síndromes paraneoplásicos.

5. Elegir la opción terapéutica que más se adapte al estado general del paciente.

6. Determinar la respuesta al tratamiento (RT, RP, EE, AE)

El mejor tratamiento para un determinado tipo tumoral no constituye siempre el mejor tratamiento para un paciente particular o su dueño.

La dosis y/o frecuencia de administración de fármacos debe adaptarse al estado general del paciente, para minimizar los efectos colaterales.

¿Qué sucede en casos de pacientes que presentan tumores sistémicos o metástasis con sintomatología?

Efusión pleural, abdominal, deshidratación, etc.

Aunque conozcamos el tipo tumoral primario, en estos casos debemos centrarnos primero en el estado general del paciente, para evaluar si puede o no recibir el tratamiento oncológico indicado.

En caso de encontrarnos con un paciente en mal estado general debemos actuar como lo haríamos con un paciente politraumatizado: primero estabilizamos al paciente.

En ocasiones, el tratamiento para estabilizar al paciente coincide con el tratamiento antitumoral específico. Tal es el caso de pacientes con linfoma e hipercalcemia.

Etapa 3:DESARROLLAR UN PLAN TERAPEUTICO APROPIADO
(Que se adapte al paciente - tumor - propietario).

Para desarrollar un plan terapéutico apropiado debemos

1) primero acordar con el dueño el objetivo que se busca, y

2) segundo, conocer las diferentes modalidades terapéuticas accesibles en nuestro medio.

Determinar el OBJETIVO de la terapia: OPCIONES

Podemos plantearnos 3 opciones:

1) La curación

2) Optimizar calidad, no cantidad de vida (remisión)

3) Administrar terapia de soporte y calmar el dolor.

Opción 1: CURACIÓN:

Hablamos de curación cuando todas las células neoplásicas han sido eliminadas.

En veterinaria, la mayor cantidad de tumores se cura con cirugía. Por lo que, siempre que sea posible, extirpar el tumor quirúrgicamente evitando la siembra tumoral (página 18).

La radioterapia y la quimioterapia suelen ser efectivas como terapias curativas en pocos tipos de tumores (CCE, TVT, algunos linfomas).

La multimodalidad (C+R, C+Q, QCQ, QCR) potencia las cualidades posibilidades curativas de las terapias individuales.

Si el objetivo del tratamiento es la cura del cáncer, la cirugía con o sin adyuvancia o neoadyuvancia es lo más indicado.

Opción 2: OPTIMIZAR CALIDAD, NO CANTIDAD DE VIDA

Si no podemos extirpar el debemos lograr que el paciente conviva con él lo mejor posible, teniendo a nuestro favor el desconocimiento que tiene el paciente de lo que le sucede.

Como modalidad líder y efectiva en muchos casos para controlar el crecimiento del cáncer sistémico, figura la administración de la drogas oncológicas (quimioterapia).

Dependiendo del tipo tumoral y estado general de paciente podemos adicionar a la quimioterapia:

1) suplementos nutricionales (dieta alimentaria, ácidos grasos, vitaminas)

2) otras medicaciones que maximicen la calidad de vida del paciente. En este item estarían incluidas todas aquellas medicaciones alopáticas (ej. crotoxina) homeopáticas, inmunoterapia, magnetoterapia, acupuntura).